Dolor muscular de columna: 110 historias y 226 tratamientos
Tratamiento guiado por ecografía para el dolor miofascial crónico de columna, entre octubre de 2016 y junio de 2018. Lo que se midió no fue sólo cuánto baja el dolor, sino cuánto dura la mejoría.
de los procedimientos dieron alivio de más de un mes.
siguieron mejor pasados tres meses.
mantenían la mejoría más de seis meses.
seguían bien más de un año después.
De dónde parte
El dolor musculoesquelético está detrás del 30 % de las consultas por dolor en atención primaria y del 76-85 % de las consultas especializadas, y encabeza la lista de causas de incapacidad en el mundo. Dentro de él, el dolor del raquis es el problema más frecuente, y la lumbalgia el más común de todos.
El problema es saber dónde se origina ese dolor. A nivel lumbar se calcula que es de origen discal en el 25-45 % de los pacientes, facetario en el 16-41 % y de la articulación sacroilíaca en el 10-25 %. Pero en hasta un 85 % de los pacientes con dolor espinal no se llega a conocer la causa concreta, y por eso las técnicas más usadas son las que actúan sobre la transmisión del dolor, no sobre su origen.
El dolor miofascial —el que viene del propio músculo— sigue siendo un diagnóstico minoritario, en buena parte porque las técnicas de diagnóstico disponibles no permiten precisarlo. Cuando se trata, lo habitual es actuar sobre puntos gatillo concretos.
La novedad de este trabajo es dejar de tratar el punto gatillo y pasar a tratar toda el área dolorosa, delimitada antes por palpación.
Cómo se hizo
Estudio observacional retrospectivo de revisión de historias clínicas, de octubre de 2016 a junio de 2018. Se revisaron 110 historias. Se excluyó a los pacientes a los que no se pudo seguir al menos un año después de la técnica. Lo aprobó el Comité de Ética del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete; todos los pacientes dieron consentimiento verbal y firmaron el consentimiento para el tratamiento con toxina botulínica.
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Sospechar el origen muscular
Anamnesis, exploración física y análisis de las pruebas que el paciente ya trae, para establecer un diagnóstico de sospecha de dolor miofascial e intentar determinar qué músculo o músculos son los responsables.
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Delimitar el área dolorosa en la piel
Por palpación, marcando la superficie. Es bastante característico que sus límites se puedan precisar. Este paso es el que cambia respecto a la técnica clásica: no se busca un punto, se dibuja un área.
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Tratar el vientre muscular bajo esa área
Con control ecográfico, una aguja de calibre 22 G entra en el vientre del músculo situado bajo el área marcada y se administran los fármacos cubriendo toda su extensión. Si se ha identificado el músculo responsable se trata ese; si no, los distintos planos musculares que hay debajo.
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Comprobar que el dolor a la palpación ha desaparecido
Se vuelve a explorar en el momento. Que el dolor a la palpación desaparezca en el área marcada es lo que mejor predice que la técnica va a funcionar, y por eso la dosis total depende de lo que haga falta para conseguirlo, siempre dentro de las dosis máximas.
Qué se administra, y cuánto
- Ropivacaína
- Anestésico local de acción larga y menos tóxico que la bupivacaína. A 1 mg/ml, 1 mg en cada punto tratado, respetando siempre las dosis tóxicas (2-3 mg/kg).
- Triamcinolona
- Corticoide de acción prolongada y potencia antiinflamatoria alta. 2 mg en cada punto, con un máximo de 80 mg por sesión.
- Toxina botulínica tipo A
- Xeomin®, elegida por su pureza —no lleva proteínas complejantes— y porque no necesita frío. 1,25 UI en cada punto, con un máximo de 150 UI por sesión.
La dosis total varía según cuántos músculos estén afectados, la extensión del área y si se tratan varias áreas en la misma sesión.
Qué se consideró un éxito
El dolor se midió con la EPN, la escala de puntuación numérica de 0 (nada de dolor) a 10 (el peor imaginable), en la primera consulta y en las revisiones posteriores. El tratamiento se consideró eficaz cuando el dolor de partida bajó al menos un 50 %, y se midió cuánto duraba esa mejoría: a 1 mes, 3 meses, 6 meses y más de 12.
Quiénes eran
Dónde les dolía
Qué analgésicos tomaban ya
110 pacientes: 84 mujeres (76,4 %) y 26 hombres (23,6 %), con una edad media de 61 años. Veintitrés tenían menos de 50 años, setenta entre 50 y 75, y diecisiete más de 75. Más de la mitad llegaba ya con opioides mayores, el tercer escalón analgésico.
Casi todos traían pruebas hechas: 104 de los 110 tenían una resonancia (94,6 %) y, de ellos, 98 tenían alteraciones anatómicas descritas en ella (94,2 %). Sesenta y nueve tenían un electromiograma (62,7 %) y, de esos, 68 tenían alteraciones neuropáticas descritas (98,6 %).
Qué pasó con los 226 procedimientos
A 108 de los 110 pacientes se les hizo al menos un tratamiento. En total, 226 procedimientos.
- Sin mejoría o menos de 1 mes62 · 27,43 %
- Entre 1 y 3 meses27 · 11,95 %
- Entre 3 y 6 meses48 · 21,24 %
- Entre 6 y 12 meses34 · 15,04 %
- Más de 12 meses27 · 11,95 %
- Mejoría mantenida: alta de la Unidad28 · 12,39 %
Los 226 procedimientos, repartidos por lo que duró la mejoría.
Cuánto duró la mejoría
De cada 100 procedimientos, cuántos seguían con el dolor reducido a la mitad o menos al cabo de cada plazo.
Cada barra incluye a las anteriores: los 55 que pasaron del año están también dentro de los 164 que pasaron del mes.
En el extremo bueno, 28 pacientes (25,4 %) tuvieron una remisión completa y mantenida y pudieron ser dados de alta de la Unidad del Dolor. En el extremo contrario, 19 pacientes (17,3 %) no llegaron a bajar el dolor a la mitad, o la mejoría no les duró ni un mes.
El hallazgo que discute el artículo
Casi todos estos pacientes tenían alteraciones descritas en la resonancia o en el electromiograma a las que se les podía atribuir el dolor. Si esas alteraciones fueran la causa, tratar sólo el músculo debería funcionar peor en ellos. No es lo que pasó.
- Todos los procedimientos (226)
- Sólo pacientes con alteraciones en la resonancia (215)
- Sólo pacientes con alteraciones en el electromiograma (140)
Las tres series se pisan casi punto por punto. Esa coincidencia es el hallazgo que discute el artículo.
De ahí la propuesta del artículo: replantearse el valor que se le está dando a estas dos pruebas en el dolor espinal, y dar la importancia principal a la historia clínica y a la exploración física, mirando después si los hallazgos de las pruebas se corresponden o no con ellas.
El trabajo alinea esto con la guía de la North American Spine Society, que recoge que no hay evidencia suficiente para correlacionar los hallazgos de imagen con la presencia de dolor lumbar, y que la asociación entre degeneración discal, dolor lumbar y ciática es débil.
Y añade una segunda lectura: como el anestésico local se administra directamente en el vientre muscular, lo más probable es que en los pacientes que responden el estímulo doloroso se esté originando ahí. Lo que llevaría a replantear el diagnóstico de muchos pacientes en los que el origen miofascial se descarta de entrada.
Conclusiones
Se puede considerar que la técnica desarrollada es útil para el tratamiento multidisciplinar del dolor espinal, así como que podría acercarnos más a la etiología del dolor espinal.
Conclusiones del artículo
Limitaciones
El artículo dedica un apartado propio a esto. No hay un grupo de tratamiento alternativo con el que comparar los resultados. Por el carácter retrospectivo del estudio hay pérdida de datos en los registros, y no se puede descartar un sesgo de selección por parte del autor, «por lo que la generalización de los resultados debe interpretarse con cautela».
Añade otras dos: aunque todos los pacientes que respondieron dijeron haber bajado más de un 50 % el dolor —la mayoría entre el 70 % y el 100 %—, la puntuación EPN antes y después no se recogió por escrito en todas las historias, y por eso no hay una descripción detallada de esa variable. Y a ningún paciente se le pasó una encuesta de calidad de vida.
Sobre por qué a unos les duró más que a otros, el artículo es explícito en que no lo analizó: dice que la impresión subjetiva es que quienes mantuvieron la mejoría más tiempo fueron los que después siguieron con fisioterapia, readaptación y ejercicio.
Martínez González E, Ayelo Navarro A, Beneyto Ruano MI. Eficacia de las inyecciones intramusculares de anestésico local, corticoide y toxina botulínica para el tratamiento del dolor crónico miofascial espinal. Estudio retrospectivo de una cohorte. Multidisciplinary Pain Journal. 2024;4:112-121. DOI 10.20986/mpj.2024.1076/2024. Recibido el 6 de julio de 2024, aceptado el 15 de octubre y publicado el 5 de diciembre.
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